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http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20110228-00000000-cbn-soci" target="_blank">在宅療養に新たな仕組み提案する山口氏－全職種並列の関係が医療を変える（医療介護ＣＢニュース）


【第143回】山口高秀さん(やまぐちクリニック院長)



　医療、介護、生活支援などのサービスが地域で一体的に提供される「地域包括ケア」の実現に向け、大きな課題になっている医療と介護の連携。この問題に対し、医療クラークの在宅版のような役割の「メディカルスタッフ」を軸に、すべての医療・介護従事者が並列の関係で連携して情報共有できる「おひさまネットワーク」を、全国に広めようとしている医師がいる。4月には首都圏でもこのネットワークを開始し、在宅療養を推進して日本の医療の質向上と医療費の削減に寄与したいという、やまぐちクリニック(神戸市垂水区)の山口高秀院長に聞いた。(島田　昇)


【複数の写真が入った記事】




■専門職サポートする「メディカルスタッフ」



―「おひさまネットワーク」とは、どのようなサービスですか。



　一言で言うと、地域の在宅療養を推進する人的ネットワークの仕組みです。利用者は、在宅診療を受けたり、在宅介護サービスを利用したり、緊急時には地域の医療・介護機関を連携させて各種サービスを利用できたりします。医療・介護従事者からすると、このネットワークに参加することで、他職種の医療・介護従事者同士で円滑に情報共有できるようになり、効率的にサービスを提供できるようになることから、それぞれの職種が専門性を意識した質の高いサービスを追求できるようになります。



　このネットワークを中心で支える「メディカルスタッフ」と呼ばれる医療従事者がいます。メディカルスタッフは、特定の医療・介護の資格の有無に特にこだわらずに募集したスタッフで、主に医師が在宅医療を行うための事務や補助業務に加え、24時間体制で患者の相談業務を行います。メディカルスタッフが医師に同行して診療メモを記録したり、書類を作成したりすることで、医師は医療を提供することに集中できます。



　また、ヘルパーなど介護従事者との間に立ち、情報の受け渡し役としての機能も果たすため、医療・介護の情報連携を非常にスムーズに行うこともできます。在宅診療を行う医師に対し、メディカルスタッフの行う業務とシステム一式を患者一人当たり8000―1万5000円で貸し出すサービスも行っています。



　現在、「おひさまネットワーク」は西神戸、東神戸、小田原、浦安で展開しており、約800人の患者を管理しています。4月には横浜に当院の分院を開設して、ここでもネットワークを構築する計画で、他にも東京の町田や多摩ニュータウンなど、高齢化が著しく社会問題に発展しそうなエリアでの展開も検討しています。また、既に高齢化が著しく進んだ地方にも展開を考えています。



■救急救命医×外商



―なぜ、「おひさまネットワーク」のような仕組みを考えたのですか。



　2006年に開業するまで、救急救命の現場一本で医療に従事してきました。そんなある時、勤務する病院の救急救命センターに、喉を詰まらせて心肺停止状態になった祖母が運ばれてきました。祖母は一命を取り留めましたが、重い障害が残って在宅療養が欠かせない状況になりました。ところが、地域で安心して在宅療養するための医療・介護体制が整っておらず、医師も見つからなかったため、一時は途方に暮れ、在宅療養の難しさを身をもって知りました。そんな経験と、在宅療養支援診療所が創設された時期だったこともあり、思い切って在宅医療の世界に飛び込むことを決めました。



　実は、当院を開業する時には、ある医療法人の分院に勤務する予定でした。その話は直前でなくなったのですが、そこで一緒に活動する予定だった人物と出会ったことが、当院の設立と「おひさまネットワーク」を展開する大きなきっかけになりました。



　その人物とは、当院の事務局長の辻田満尋で、もともとは大手百貨店で外商をしていました。辻田は外商を通じて、個々の人々の生活に価値あるものをコーディネートして提供することについて常に深く考え続け、そのためにはどのような人々とのつながりを持つことが必要かを考え続けていました。成績は好調だった中、体調を壊し、仕事が続けられなくなった時に、医療機関でさまざまな人々の出会いとサポートを受けることを経験し、その時に医療業界で働くことを決意しました。彼は、高齢者の在宅療養の需要の高さに気付き、医師も含めた在宅療養に必要な人材を集め、これをネットワーク化し、サービス提供するというモデルを考案しました。そして小田原の地で活動を始めました。



　ちょうどわたしが勤務する予定だった医療法人の分院で、このモデルのノウハウと経験を生かす予定だった辻田と出会い、「分院の話がなくなっても、2人で一緒にやろう」ということになりました。



　その後、診療所の運営が軌道に乗り、患者が150人くらいを超えたころ、患者をすべて断らずに引き受けてきた中、業務多忙により受け入れを断らなければならないという事態に至りました。しかし理念は、安心で安定した療養生活をできるだけ多くの場所に、と掲げていました。



　この理念を曲げるわけにはいかないと考え、医師の募集をするも、当然しがない一診療所にすぐに医師が見つかるわけもありません。そこで、当院で開発を続けていたプロトタイプのこの在宅医療ネットワークモデルを発展させ、近くの医師にこのモデルへの協力をお願いしました。実際にメディカルスタッフを派遣していくうちに、今の「おひさまネットワーク」の仕組みができました。今では小田原、東神戸、西神戸エリアで10人以上の医師がネットワークに参画し、20人弱のメディカルスタッフが従事しています。



■「ピラミッド型」でなく「水平型」が必要



―「おひさまネットワーク」の強みは何ですか。



　在宅療養は、患者を診療して終わりではありません。在宅療養の目標は病気の治癒ではなく、疾病や障害と共に生きるための支援をすることです。そのため、医師が提供する医療サービスが、介護サービスやケアの在り方を左右したり、介護ヘルパーのケアが、提供する医療の内容を左右したりします。



　ですから、医療・介護従事者間のコミュニケーションが非常に重要なのです。さらに、家族を含めた介護者や利用者の気持ちを知った上でないと、どのような医療的な介入が適しているのか、医師には全く想像できないのです。ですから、在宅療養は医師を頂点とした指示伺い、指示出しのピラミッド型ネットワークではなく、「おひさまネットワーク」のような、情報を収集し、連携していくための水平に統合された連携ネットワークが必要なのです。



　こうしたネットワーク間の連携が整うと、医師もヘルパーもそれぞれ専門性を追求しやすくなり、サービスの質も向上します。患者視点に立てば、医師に言えないことをほかの職種に言っても、ネットワーク間で情報共有できるので、医師が患者視点の医療を提供しやすくもなる。



　また、こうした情報共有が徹底されたネットワークであれば、医師だけが持つ隠された情報も共有されることにもなり、複数の医師がネットワーク上に存在することから、わたしを含めた医師個人に対する他の医療・介護従事者や介護者、利用者の目も厳しくなる。こうしたオープンな環境では、医師は医師、ヘルパーはヘルパーというような、それぞれが1つのパーツとなり、並列な関係になることが重要です。さらに、お互いが高め合える関係性を持つことができるようになります。従来のトップに医師がいるモデルでは、これを実現することは不可能であると思います。



　実は、小田原の「おひさまネットワーク」が利用していたクリニックから在宅医が退職し、往診医がいなくなってしまった時期がありました。しかし、メディカルスタッフを含めたそれぞれの職種が対等な立場にあるネットワークだったため、メディカルスタッフが必死になって新しい協力医師を地域で探し出し、その医師にネットワークに参加してもらうことで、一度は崩壊しかかったネットワークを復活させました。この時、「おひさまネットワークがあれば、一診療所に依存しなくても地域の在宅療養は切れ目なく継続できる」と確信しました。ネットワークありきで医師が動く仕組みなので、たとえ特定の医師がいなくなっても、ネットワークは存続することができるのです。



■「クリエーティブでわくわくする」



―「おひさまネットワーク」はどのような可能性を秘めていますか。



　「おひさまネットワーク」が全国に普及すれば、日本の医療費全体のコストダウンができるのではないかと考えています。「おひさまネットワーク」が患者の在宅療養を促して「社会的入院」を減らす地域連携室の機能を担ったりすることで、病院に対しても大きなインパクトをもたらすのではないかと期待しています。



　イメージとしては、個々の地域の特性に応じて、地域の医療・介護資源、さらには民間事業やボランティア、NPOを効果的にデザインすることで、患者個々人の環境の最適化を図っていくというイメージです。先に「医療・介護機関や施設の事業体同士の連携を基準とした」設計図を描いても、社会環境の変化や時代の流れとともに必ず足りないものが出てくるはずです。ならば、個々人に対して何ができるのかを必死に考えながらコーディネートし、足りないものを少しずつ確実に、でも全力のスピードで開発していこうと考えました。



　しかも、これなら今すぐに始められる。この動きが日本全国に広がれば、強靭なある意味、個々人の療養環境を支える事業体の生態系が生まれると思っています。「おひさまネットワーク」はそのキーストーンになりたいと思っています。



　ITを活用して、在宅療養に特化した情報共有や効率的な業務ができるツールの開発を半年前から開始しています。在宅療養にかかわるすべての医療・介護従事者が情報共有できるツールになる計画で、将来は商品化も視野に入れています。



　このネットワークは顔の見える、連携の距離感のとても近い人々が結び合うものですが、その上に縦横無尽に情報が便利にやりとりできる空間をつくりたい。そして、その情報の中のノウハウはエリアを超えて、これも顔の見える会話で共有したい。同時に、このインフラは特定の機関が持ち出し費用で開発したり、逆に高い費用でネットワークの参加者から搾取するような支配者であったりしてはいけません。みんなで、維持し、支え、進化させられるものでないといけません。



　このビジネスモデルの構築は簡単ではないとは思いますが、不可能ではないと思っています。テスト作業を省き、ネットワーク内の活動をじっと観察し、必要と思われるものをまず簡単にデザインし、導入し、素早く検討し、再度デザインし直していくという手法で行っています。数年後には、おそらく今からは想像もできない形になっていると思います。



　「おひさまネットワーク」にしても、これを支えるIT環境の構築にしても、このようなビジョンで開発を続けることは、いつまでもクリエーティブな感じがして、とてもわくわくする作業と、わたしは感じています。仲間も増えつつあります。どこへ行くのか分からないですが、このことをわたしたちと同じようにわくわく感じてくれる方の参加は大歓迎したいと思っています。





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